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漫谈十二种微创治疗结石方法
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来源： 作者： 发布时间：2008-03-15
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一、 概述：
结石病在我国是一种常见病，最常见的结石是肝胆系统结石和泌尿系统结石。据不完全统计，肝胆结石发病率为8.2%，中国约有1亿胆结石患者。泌尿系结石的发病率更高，黄河以北14%，长江以南22—45%，而在湖南个别地区甚至达到50%以上。全国约有2亿泌尿系结石患者。
二、 治疗方法：
结石病的治疗方法很多，除个别泌尿系结石患者可自然排出结石外，大部分结石患者需通过手术方法才能得到彻底解决。传统的开刀剖腹手术会给病人带来很大的创伤和痛苦，一般病人不愿接受。而最近十几年发展起来的微创腔内取石及碎石术给广大结石病患者带来了福音。它突出的优点是利用软镜或硬镜通过腹壁穿刺孔、窦道或人体自然通道直达结石部位，直接取石或通过各种碎石系统将结石粉碎后排出体外。归纳起来有以下十二种微创治疗结石方法。在临床上，医生应根据病人的年龄、结石的大小、部位和经济状况来选择合适的治疗方法。任何一种方法都不能治疗所有的结石病，只有将各种治疗方法有机结合起来才能取得最佳的治疗效果。
（一） 电视腹腔镜 主要用于胆囊结石的治疗
腹腔镜手术的原理是用二氧化碳气体造成人工气腹作为观察和操作空间；用穿刺器通过腹壁几个0.5~1.0cm的小洞建立腹腔与外界的通道；通过穿刺器插入带有摄录像系统及光源的腹腔镜，这样腹腔内部的情况通过CCD摄像头传送到电视显示器上，手术医生看着电视屏幕上的图像，把手术器械通过穿刺器插入腹腔内进行手术操作，成功率在95%以上。
（二） 钕激光碎石术 主要用于肝胆系统和泌尿系统结石，任何结石均能粉碎。
来源于德国微猛（W.O.M）公司的钕激光U-100碎石机是当今最先进的碎石系统。工作时可发出两种波长的脉冲激光。包括：1、绿光（波长=532mm）2、红外光（波长=1064mm）光纤可任意弯曲，能够通过胆道镜、输尿管镜等腔镜通道，直达结石部位，使结石在顷刻间粉碎。它突出的优点是：
高效——双频、双脉冲。工作时绿光先在结石表面形成均匀的等离子体，使红外光的能量被结石充分吸收，激光能量在瞬间转化为强大的机械冲击波使结石产生“崩解效果”。
安全——钕激光的脉冲宽度仅为1.2微秒，在同类激光产品中是最短的，而获得的脉冲峰值功率却是最高的。它只对结石起作用，对周微软组织不产生热效应，不会造成任何损伤。
（三） 气压弹道碎石。 主要用于输尿管结石和肾结石的治疗
气压弹道碎石术是微创治疗技术的一种，它通过输尿管镜或经皮肾镜的工作通道，将碎石杆对准结石。其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎。其能量转换无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2mm，对粘膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但并无长期影响。该治疗方法安全、高效、简便，90%以上的泌尿系结石病人都可以不开刀通过这种技术进行治疗。
（四） 体外冲击波碎石 主要适用于上段输尿管结石的治疗
自从1980年首次应用体外冲击波治疗肾结石取得成功以来，这一方法发展迅速，在上尿路结石中的治疗作用已得到普遍承认。对具体病人的治疗，应根据患者年龄、结石大小、部位等，采用相应的碎石参数及辅助措施，能获得满意效果。
（五） 电视胆道镜 主要用于肝内外胆管结石的术中取石及术后经T管窦道取石
我院购买的是奥林巴斯P20型纤维胆道镜，外径4.9mm，超细胆道镜外径仅3.7mm，并有2.2mm工作通道，前端可自由弯曲，取石网篮、激光光线可经过通道进入肝内三级胆管，在电视监视下将结石用取石网套出。对较大结石或肝内胆管结石嵌顿 可用钕激光碎石后取出。目前我院对肝内胆管结石的取净率在96%以上，达到国内先进水平。
（六）电子十二指肠镜 主要用于胆管结石的治疗
我院引进的奥林巴斯260型电子十二指肠镜，外径13mm有4.2mm工作通道，镜子前端经过口腔、食道、胃进入十二指肠降部可清楚地看到十二指肠的胆管开口。用切开刀切开十二指肠乳头，再用取石网将结石取出。一般1.5cm以下的结石可直接取出，对1.5cm以上的结石可用机械碎石钳粉碎后取出，也可配合胰胆管镜（外镜仅3.4mm）经过十二指肠镜通道进入胆总管直视下用钕激光碎石。然后再用取石网取出结石。85%的胆总管结石均可不开刀经口腔取石。
（七）软性输尿管肾镜 主要用于输尿管上段、肾盂及肾盏结石的治疗
省内首家引进奥林巴斯软性输尿管肾镜，内径仅3.1mm，可经尿道、膀胱、输尿管到达肾盂及肾盏，用取石网直接取出结石。对较大的结石可配合钕激光碎石后排出，是世界级先进取石技术。目前湖南省仅我们一家医院开展。
（八）输尿管镜 可用于输尿管内结石的治疗
我院引进的德国狼牌输尿管镜，外径仅8.5F，可直接经尿道插入输尿管，不需开刀，与气压弹道或钕激光碎石联合应用效果更好。在国外已经取代了传统开放手术。它具有创伤小，安全性高，疗效可靠，治疗时间短等优点。
（九）经皮肾镜 主要用于肾结石及大于2cm肾盂结石的治疗
经皮肾镜取石，又称“打孔取石”是指用部开刀的方法将肾内的结石（特别是肾鹿角型，铸型结石）取出。它是经腰背细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张放入肾镜，于直视下用气压弹道或钕激光碎石。创伤小，取石完全，安全可靠。术后第二天即可下床活动，适应于直径达于2cm的肾盂及肾盏结石。
（十）腹腔镜与胆道镜联合取石术 主要适用于胆囊结石合并肝内外胆管结石的治疗
它首先应用电视腹腔镜切除胆囊，然后切开胆总管，用胆道镜将胆总管结石用取石网套出，胆总管放置T管引流。该方法较传统开腹手术创伤小，恢复快，技术难度大，需要有熟练的缝合打结技术。目前我院已开展这一手术。
（十一）电视腹腔镜与电子十二指肠镜联合手术 用于胆囊结石合并肝外胆管结石的病人
该方法首先用电子十二指肠镜从口腔取出胆总管结石，然后再用电视腹腔镜切除胆囊。这种联合手术不需放置T管。恢复更快，更能体现微创手术的优势。
（十二）三镜联合手术
主要是用于电子十二指肠镜治疗失败或胆囊结石合并肝内胆管结石，十二指肠乳头狭窄的患者。它是由腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合手术，手术分两部分进行：首先行电子十二指肠镜切开十二指肠的乳头，插入斑马导丝，顺导丝插入鼻胆管引流管，起支撑作用并引流胆汁；第二步，在腹腔镜与胆道镜联合下切除胆囊，切开胆总管。用胆道镜直视下取出肝内外胆管结石。确认结石取净后，胆总管作一期缝合，术后五天拔除鼻胆管，一般患者术后一周即可出院。
结 论
微创技术是二十一世纪外科的发展方向。内镜取石及各种碎石技术的应用给结石患者带来了福音。以上十二种结石治疗方法，每一种方法都有其适应症。在临床工作中应针对不同的结石疾病，联合运用多种方法才能达到彻底治愈结石的目的。另外传统中医在结石病术后复发预防及残余结石排出方面效果更好。使结石的排净率达96%以上。这标志着我院的中西医结合微创外科治疗中心在结石病治疗方面达到省内先进水平。
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